Archiwa tagu: Koszty procedur medycznch

Koszty procedur medycznych

Klasyfikacja procedur medycznych

Procedurą medyczną jest taki element procesu diagnostyczno-terapeutycznego, który może stać się przedmiotem obrotu, swoistym towarem zamawianym przez lekarza lub pacjenta, ale finansowanym przez ubezpieczyciela (NFZ).
Punktem odniesienia w procesie sporządzania wykazów badań i zabiegów wykonywanych w każdym zakładzie opieki zdrowotnej jest Międzynarodowa Klasyfikacja Procedur Medycznych – ICD-9-CM.

Koszty procedur medycznych

Źródło: www.medical-billing.com

Składowe kosztu realizacji świadczenia medycznego

Koszt realizacji świadczenia powinien składać się z następujących elementów:

  • kosztów procedur medycznych,
  • kosztów leków (produktów leczniczych),
  • kosztów pobytu w oddziale,
  • kosztów świadczeń towarzyszących.

Dopiero zsumowane koszty w/w elementów określają pełen koszt leczenia pojedynczego pacjenta czy przypadku chorobowego. Każda z wymienionych składowych jest równie istotna dla prawidłowego oszacowania kosztu postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w poszczególnych przypadkach chorobowych, jednakże analizy kosztów leczenia pacjentów z określoną jednostką chorobową w danym oddziale wykazują, że elementami najbardziej różnicującymi są właśnie wykonane procedury zabiegowe oraz zastosowana farmakoterapia (przy założeniu zbliżonej długości pobytu). Kalkulacja kosztów wytworzenia poszczególnych procedur medycznych (świadczeń zdrowotnych) wymaga prowadzenia rachunku kosztów zorientowanego na ten proces.

Kalkulacja kosztów procedur medycznych

Kalkulacja kosztów wytworzenia poszczególnych produktów wymaga wydzielenia miejsc świadczących usługi:

  1. w ośrodkach kosztów działalności podstawowej będących oddziałami szpitalnymi – osobodzień lub pacjent z przypisanymi na jego rzecz lekami i procedurami medycznymi,
  2. w ośrodkach kosztów działalności podstawowej innych niż oddziały szpitalne – procedury medyczne (dotyczy to poradni, laboratoriów, pracowni diagnostycznych, bloków operacyjnych).

Podział na miejsca powstawania kosztów powinien uwzględniać kryterium homogeniczości (jednorodności z punktu widzenia funkcji, jak i kosztów) usług świadczonych przez poszczególne komórki.

Przyjęcie kryterium homogeniczości procedur w ośrodku kosztów w procesie wyodrębniania ośrodków kosztów powoduje „pogłębienie” struktury organizacyjnej. Jest to szczególnie ważne w sytuacji, gdy oddział szpitalny (czasem kilka oddziałów), pracownia diagnostyczna i np. poradnia znajdują się w strukturze organizacyjnej jednej kliniki, której koszty nie były do tej pory rozdzielane pomiędzy te miejsca.

Istnieje obowiązek sporządzenia wykazu procedur wykonywanych w każdym ośrodku kosztów działalności podstawowej innym niż oddział szpitalny (pracownie diagnostyczne, blok operacyjny, poradnie itp.). W przypadku, gdy dana procedura wykonywana jest na różne sposoby, każdy z nich powinien zostać odrębnie opisany i wyceniony. Może się jednak zdarzyć, że w zakładowym klasyfikatorze nie ma rozróżnienia co do sposobów wykonania i dana procedura posiada tylko jeden właściwy kod. W takich przypadkach należy stworzyć odmianę głównego numeru procedury poprzez rozszerzenie jej. Należy jednak pamiętać, że jest to działanie mające sens tylko wtedy, kiedy istnieje uzasadnienie medyczne lub ekonomiczne, aby dokonać takiego rozróżnienia.

Zastosowanie odmiennego sposobu (technologii) przeprowadzenia danej procedury wiąże się, rzecz jasna, z użyciem innych materiałów i sprzętu medycznego, innym czasem pracy, a często wykorzystaniem innej aparatury, czyli innym poziomem wykorzystania zasobów.

Specyfika realizacji świadczeń opieki zdrowotnej wymaga zastosowania podejścia uwzględniającego zarówno duże zróżnicowanie produktów wytwarzanych w zakładach opieki zdrowotnej, jak i odmienny sposób realizacji badań i zabiegów, a co za tym idzie użytych materiałów, sprzętu, specjalistycznej aparatury medycznej i nakładów pracy personelu medycznego.

Zakłady opieki zdrowotnej powinny stosować możliwie jednolite zasady ewidencjonowania i rozliczania kosztów. W przeciwnym razie znaczny rozrzut przeciętnych kosztów wytworzenia świadczenia zdrowotnego, w połączeniu z niską liczebnością próby (mała liczba zakładów i wynikające z tego słabe obsadzenie klas) uniemożliwi uzyskanie wiarygodnych oszacowań.

Zachowanie jednorodności procedur w ramach ośrodków kosztów jest warunkiem niezbędnym dla prawidłowego oszacowania kosztów jednostkowych poszczególnych nośników kosztów. Praktyka pokazuje, że nieprzestrzeganie tej zasady odbija się w sposób istotny na jakości przeprowadzonych kalkulacji, a w konsekwencji uniemożliwia porównanie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w różnych zakładach opieki zdrowotnej.

Ośrodki kosztów w kalkulacji

Ośrodki kosztów wykonujące procedury medyczne mają obowiązek prowadzić ewidencję ich wykonań. Jest to bardzo istotny element rachunku kosztów procedur medycznych. Z jednej strony informacja ilościowa jest niezbędna w procesie rozliczania kosztu wytworzenia poszczególnych badań i zabiegów, z drugiej strony prowadzenie ewidencji procedur medycznych pozwala na ustalenie rzeczywistego zakresu działalności diagnostycznej czy terapeutycznej danego ośrodka kosztów (pracowni diagnostycznej, laboratorium, bloku operacyjnego itp.).

Ewidencja działalności ośrodków kosztów

Ewidencja wykonanych badań czy zabiegów powinna odnosić się do istotnych, z punktu widzenia rachunku kosztów, okresów rozliczeniowych. Dla potrzeb pilotażu jest niezbędne, aby rejestracja wykonań prowadzona była w okresach miesięcznych oraz narastająco.

Ewidencja powinna obejmować wszystkie pozycje znajdujące się na wykazach poszczególnych ośrodków kosztów. Zakres takich wykazów powinien być uzgodniony z wykonawcami usług medycznych i stanowić podstawę rejestracji wykonań. Lista procedur medycznych powinna odzwierciedlać w sposób wyczerpujący całokształt działalności danego ośrodka, oznacza to, że wszystkie czynności medyczne powinny zostać nazwane i zakodowane zgodnie z Klasyfikacją ICD-9CM, zaś fakt ich każdorazowego wykonania musi zostać odnotowany w ewidencji. Obowiązek rejestrowania wystąpień poszczególnych badań i zabiegów leży po stronie wykonawców usług medycznych.

Metoda kalkulacji kosztów procedur medycznych

Technologia wykonania procedur medycznych powinna odnosić się do badań czy zabiegów jako czynności typowych i powtarzalnych tak, aby zakład opieki zdrowotnej mógł oszacować uśrednione koszty wystandaryzowanych wykonywanych u niego procedur medycznych.

Metoda kalkulacji kosztów jednostkowych badań i zabiegów polega na podzieleniu, w sposób wyczerpujący, całkowitych kosztów funkcjonowania danego ośrodka kosztów (poniesionych w przyjętym okresie rozliczeniowym) pomiędzy wszystkie procedury medyczne umieszczone na liście tego ośrodka. Podziału tego należy dokonać za pomocą skali punktowej opartej na kosztach normatywnych bezpośrednich. Skala punktowa przedstawia relację kosztową zachodzącą pomiędzy wszystkimi procedurami wykonywanymi w danym ośrodku kosztów.

Koszty normatywne procedur medycznych

Koszty normatywne bezpośrednie nazwane są w rozporządzeniu również liczbą jednostek kalkulacyjnych i spełniają rolę klucza podziałowego. Rozliczenie kosztów danego ośrodka pomiędzy wszystkie procedury w nim wykonywane odbywa się zgodnie z algorytmem podanym w rozporządzeniu.

Dane niezbędne do tego rozliczenia to:

  • koszty normatywne bezpośrednie każdej procedury znajdującej się na liście MPK – miejsca powstawania kosztów,
  • liczba wystąpień poszczególnych procedur w okresie rozliczeniowym (ewidencja),
  • koszt całkowity (bez kosztów ogólnego zarządu) poniesiony przez dane MPK w okresie rozliczeniowym.

Obliczenie jednostkowego kosztu procedury medycznej

Yi – koszt całkowity i-tej procedury,
n – liczba rodzajów procedur w ośrodku kosztów,
Lk – liczba wykonanych k-tych procedur,
KMbt – łączny koszt materiałów bezpośrednich w ośrodku kosztów w danym przedziale czasu,
KRbt – łączny koszt płac bezpośrednich ośrodka kosztów w danym przedziale czasu,
KPbt – łączny koszt pozostały ośrodka kosztów w danym przedziale czasu (zarówno zaewidencjonowanych w ośrodku kosztów, jak i na niego alokowanych z innych ośrodków kosztów),
PMbk – koszt normatywny materiałów bezpośrednich k-tej procedury,
PRbk – koszt normatywny robocizny bezpośredniej k-tej procedury,
PMbi – koszt normatywny materiałów bezpośrednich i-tej procedury,
PRbi – koszt normatywny robocizny bezpośredniej i-tej procedury.

Powszechnie spotykane problemy przy kalkulacji kosztów procedur medycznych

Sprzęt jednorazowy – problemy ze sprzętem medycznym, który według powszechnych standardów powinien być jednorazowy, ale jest używany wielokrotnie np. lateksowe rękawiczki.

Czas procedury a czas pracy personelupracochłonność poszczególnych procedur określona jest czasem ich trwania. Opisując badanie lub zabieg, odnosimy się do czasu bezpośrednio poświęconego na jego wykonanie, uwzględniając wszystkie jego etapy: przygotowanie, przeprowadzenie, opracowanie (wydanie, przekazanie) wyników. Czas nominalny osób zatrudnionych w danym ośrodku nie jest w 100% poświęcony na wykonywanie badań czy zabiegów. Często jednak personel medyczny, podając liczbę minut lub godzin pracy bezpośrednio związanych z przeprowadzeniem procedury, dokonuje zawyżenia tych wartości.

Powody takiego działania są następujące: strach przed wykazaniem niewłaściwej organizacji czasu pracy w danej jednostce, przerost zatrudnienia w stosunku do rozmiarów aktywności, konieczność świadczenia gotowości przy niewielkiej liczbie wykonywanych procedur, trudności w określeniu czasu pracy w odniesieniu do procedur, których sposób przeprowadzenia wymaga podziału na etapy, niezrozumienie różnicy pomiędzy czasem trwania procedury a czasem pracy osób ją wykonujących, trudności w określeniu czasu poświęconego na przeprowadzenie danej procedury w sytuacji, gdy wykonywane są jednocześnie różne czynności medyczne.

Materiały i sprzęt nie biorą bezpośredniego udziału w procesie świadczenia usług medycznych np. materiały piśmienne i biurowe, środki czystościowe, części zużywalne do sprzętu komputerowego, wyposażenie pomieszczeń itd., a spośród kosztów osobowych dodatkowo skalkulować należy koszty pośrednie – wynagrodzenia personelu pomocniczego, sekretarek medycznych, osób sprzątających itp.

Koszt tych elementów jest kosztem funkcjonowania danego ośrodka i rozliczony zostaje pomiędzy wszystkie wykonane w tym ośrodku procedury. W związku z powyższym, elementy tego typu nie powinny znaleźć się w opisie procedury, ponieważ nie są z medycznego punktu widzenia niezbędne, są natomiast związane z miejscem wykonywania usług medycznych, zapewniając mu możliwość funkcjonowania.

Praktyka pokazuje jednak, że gospodarka materiałowa w dużej części zakładów opieki zdrowotnej prowadzona jest w sposób niedoskonały. Często pod tym samym indeksem zapisywane są różne rodzaje materiałów czy sprzętu medycznego lub dla tych samych rzeczy tworzy się nowe indeksy przy kolejnych dostawach.

Innym problemem jest posługiwanie się różnym nazewnictwem, dotyczącym zwłaszcza sprzętu medycznego przez personel medyczny, służby księgowe, magazyniera i dostawców. W toku opisu technologii wykonania procedur medycznych należy zadbać o możliwie precyzyjne ustalenie następujących danych o materiałach zużywalnych i sprzęcie medycznym:

  • nazwa jednoznaczna dla użytkownika, magazyniera i służb księgowych,
  • typ, rodzaj i firma produkująca,
  • rodzaj opakowania – określenie jego zawartości w przyjętych jednostkach miary,
  • jednostka miary.

Konieczna jest okresowa analiza wydruków pobrań magazynowych pod kątem prawidłowego przypisania ośrodkom koszów. W przypadku nieprawidłowości w rozchodach materiałów należy wykonać odpowiednie korekty, a także zobowiązać osoby odpowiedzialne (w poszczególnych ośrodkach) za wystawianie dokumentów źródłowych (zapotrzebowań magazynowych) do przestrzegania zasady oznaczania tych dokumentów kodem odpowiedniego ośrodka kosztów.

Materiały i sprzęt pochodzące z darów oraz dawnych zapasów – dary należy wycenić, a ich koszt uwzględnić zarówno w kosztach procedur, jak i ośrodka kosztów. W sytuacji, w których firmy handlujące aparaturą medyczną dostarczają wraz z zakupionym aparatem materiały zużywalne czy odczynniki, nie pobierając za nie pieniędzy, materiały należy wycenić po aktualnych cenach. W przypadku materiałów pochodzących z zapasów zgromadzonych przed wielu lat sposób postępowania jest taki sam.

Koszty pracy ludzkiej – koszty osobowe wyliczamy, podstawiając średni koszt godziny pracy osoby z danej grupy zawodowej i mnożąc go przez czas trwania procedury wyrażony w przyjętej jednostce miary. Stawka wynagrodzenia (godzinowa) jest wielkością brutto, która powinna także uwzględniać wypłacane dodatkowe wynagrodzenie roczne (tzw. trzynastka) oraz rezerwy na świadczenia emerytalno-rentowe, na odprawy i odszkodowania, na ekwiwalenty za niewykorzystane urlopy oraz na nagrody jubileuszowe, uśrednioną w ramach ustalonej grupy zawodowo-płacowej na poziomie danego ośrodka kosztów.

Błędem jest nieprawidłowe przypisywanie kosztów pracy ludzkiej np. bardzo często zdarza się, że wszystkie wynagrodzenia chirurgów księgowane są w koszty oddziału chirurgii, w związku z czym nie ma ich na bloku operacyjnym – taka sytuacja powoduje niedoszacowanie kosztów operacji.

Kalkulacja kosztów procedur wymagających użycia szczególnie drogich materiałów lub sprzętu – analizując technologię wykonania niektórych badań czy zabiegów zauważamy, że powodem zróżnicowania ich kosztów normatywnych jest konkretny materiał lub sprzęt medyczny, a pozostałe elementy tych procedur pozostają na zbliżonym poziomie. Przykładem może być zastosowanie kontrastu w badaniach. Jeżeli kontrast zostanie włączony w koszty normatywne badań, to po rozliczeniu kosztów pracowni zauważymy, że badania z kontrastem „ściągnęły” na siebie zbyt dużą część łącznych kosztów tego ośrodka. Koszt wytworzenia badań wykonanych z użyciem kontrastu będzie przewyższał koszt badań bez kontrastu bardziej niż wynikałoby to z poniesionych nakładów. Rozwiązaniem tego problemu może być „wyjęcie” środka cieniującego z kosztów normatywnych i dodanie jego kosztu dopiero po rozliczeniu wszystkich badań.

Koszty remontów i wymiany części aparatów i urządzeń – remonty, wymiana okien czy c.o. mają podnieść standard danego miejsca przynajmniej na kilka lat. Z tego względu koszty remontów nie powinny wchodzić w koszty tylko tego okresu, w którym zostały poniesione, ale należy rozliczyć je w czasie, przez odpowiednie zwiększenie odpisów amortyzacyjnych, gdy koszt remontu spowodował aktualizację wartości środka trwałego lub poprzez dopisywanie do kosztów bieżącego okresu części poniesionych kosztów remontu. Koszt wymiany części aparatury medycznej lub innych urządzeń również powinien być rozliczony w czasie. Dotyczy to jedynie bardzo kosztownych napraw, wykonywanych rzadziej niż wynosi okres rozliczeniowy. Czas funkcjonowania wymienionych części może być określony przez producenta aparatów lub użytkownika na podstawie dotychczasowej praktyki.

Koszty alokowane z innych ośrodków kosztów na ośrodki, w których wykonywane są procedury medyczne – są to przede wszystkim koszty sterylizacji (liczba wysterylizowanych pakietów lub puszek), koszty działu transportu (liczba przejechanych kilometrów), koszty energii zużytej przez poszczególne ośrodki powinny być kosztem bezpośrednim, ale ze względu na brak liczników należy potraktować je jak koszty pośrednie i rozdzielić za pomocą ustalonego klucza podziałowego (dla energii elektrycznej może to być moc znamionowa zainstalowanych urządzeń, a dla energii cieplnej np. m2 powierzchni danego ośrodka lub liczba żeberek zainstalowanych grzejników).

Koszty ogólnego zarządu – koszty związane z utrzymaniem komórek organizacyjnych i stanowisk pracy spełniających funkcje administracyjne, np.: sekretariat, kadry, radca prawny, dział administracyjno-gospodarczy, techniczno-eksploatacyjny, księgowości, dział ekonomiczny, magazyn, ochrona, konserwacja oraz inne komórki wykonujące czynności o charakterze administracyjno-gospodarczym. Koszty ogólnego zarządu związane z funkcjonowaniem zakładu opieki zdrowotnej jako całości powinny być doliczane do kosztu wytworzenia procedur.

Różnice między kosztami normatywnymi a kosztami wytworzenia procedur medycznych

Niekiedy zdarza się, że po rozliczeniu zauważamy różnicę między kosztami normatywnymi a kosztami wytworzenia procedur. W takich przypadkach niezbędna jest analiza następujących informacji:

  • poziom i struktura kosztów łącznych ośrodka kosztów według ewidencji księgowej,
  • łączne koszty materiałowe wynikające z normatywów wykonania procedur (suma iloczynów normatywnego kosztu materiałowego procedur przez liczbę wykonań),
  • łączne koszty pracy wynikające z normatywów wykonania procedur,
  • wydruki pobrań magazynowych za okres rozliczeniowy dla danego ośrodka i pozostałych z tej samej struktury organizacyjnej,
  • opisy technologii wykonania procedur,
  • lista procedur i ich ewidencja z danego okresu rozliczeniowego.

Rozróżniamy 2 sytuacje, kiedy porównanie kosztów normatywnych i kosztów wytworzenia może budzić niepokój.

Koszty normatywne są większe od kosztów wytworzenia:
W opisach procedur uwzględniono materiały lub sprzęt według standardów światowych, a rzeczywiste ich zużywcie jest inne – to samo może dotyczyć pracy ludzkiej.
Ośrodek korzysta w długich okresach z zapasów, nie ma pobrań magazynowych – zaniżone zostają wówczas koszty materiałowe.
W kosztach normatywnych uwzględniono materiały z darów (ich cenę), ale nie dopisano kosztów zużycia tych materiałów do ośrodka kosztów.
W oszacowaniu kosztów normatywnych wpisano błędną cenę odnoszącą się do innej niż przyjęta jednostki miary.
Dokonano „przekłamania” w ilości zużywanych materiałów, sprzętu czy pracy ludzkiej.
Koszty przerzucane są na konto innego ośrodka (w ramach jednostki organizacyjnej).

Koszty wytworzenia procedur wielokrotnie przewyższają koszty normatywne:
Zawyżone zostały koszty ośrodka – źle adresowane są pobrania materiałów, amortyzacja aparatury, źle przypisany personel.
Błędnie podstawiono ceny elementów procedury.
Brak w opisach procedur wszystkich materiałów.
Przerost zatrudnienia w stosunku do rozmiarów aktywności ośrodka (lista procedur i częstość wystąpień).
Bardzo mała liczba wykonań procedur z powodu np. długotrwałej awarii aparatu lub zmiennych sezonowych (koszty stałe poniesione przez ośrodek tak, jak w innych okresach).
Brak aktualizacji technologii wykonania procedur w przypadku istotnych zmian.

Jak często należy dokonywać aktualizacji kosztów wykonania procedur?

W zależności od potrzeb. Duży wpływ na modyfikacje kosztów mają nierównomierne pobrania materiałów z magazynu, sezonowość w zakresie ilości i rodzajów wykonywanych badań i zabiegów. Właściwe wydaje się rozliczanie kosztów procedur w dłuższych okresach. Rozliczanie w okresach kwartalnych, półrocznych czy rocznych ma tę zaletę, że pozwala uniknąć zmienności kosztów jednostkowych uwarunkowanej okresowymi zmianami w kosztach łącznych ośrodka kosztów oraz aktywności wykonawców usług medycznych.