Wady i zalety metody wyceny usług medycznych

Wycena świadczeń zdrowotnych jako zagadnienie ekonomiczne

Właściwa wycena świadczeń zdrowotnych jest jednym z najważniejszych zagadnień wpływających na opłacalność prowadzenia działalności gospodarczej w obszarze opieki zdrowotnej. Rynek opieki zdrowotnej cechuje się nieograniczonym popytem na świadczenia zdrowotne i istotnie ograniczonymi zasobami finansowymi na ich realizację. Jedyną drogą jaka może doprowadzić do podniesienia opłacalności prowadzenia placówek medycznych, jest dynamiczne, dostosowane do bieżącej sytuacji rynkowej, liczenie cen świadczeń zdrowotnych i maksymalne redukowanie wszystkich nieuzasadnionych źródeł kosztów.

Procedura medyczna jako podstawowy nośnik kosztów

Patrząc z punktu widzenia kryterium ekonomicznego, procedurą medyczną jest taki element procesu diagnostyczno-terapeutycznego, który może stać się przedmiotem obrotu, swoistym towarem zamawianym przez lekarza lub pacjenta, ale finansowanym przez ubezpieczyciela (NFZ). Tak zdefiniowane pojęcie „procedura medyczna” zostało określone na potrzeby kalkulacji kosztów. Punktem odniesienia w procesie sporządzania wykazów badań i zabiegów wykonywanych w każdym zakładzie opieki zdrowotnej jest Międzynarodowa Klasyfikacja Procedur Medycznych, zwana w dalszej części opracowania Klasyfikacją ICD-9CM.

Drugie wydanie Klasyfikacji ICD-9CM ukazało się prawie równocześnie z rozporządzeniem w sprawie szczególnych zasad rachunku kosztów w publicznych zakładach opieki zdrowotnej, co spowodowało, że stało się nieformalnym załącznikiem do tego aktu prawnego. Rozporządzenie nakładało obowiązek sporządzenia wykazu procedur wykonywanych w każdym ośrodku kosztów działalności podstawowej innym niż oddział szpitalny (pracownie diagnostyczne, blok operacyjny, poradnie itp.). W przypadku, gdy dana procedura wykonywana jest na różne sposoby, każdy z nich powinien zostać odrębnie opisany i wyceniony.

Tworzenie odmian procedur ze względu na różnice w technologii wykonania

Potrzeba stworzenia odmian procedur medycznych bardzo często występuje w przypadku np. procedur chirurgicznych, gdzie ten sam rodzaj operacji może być przeprowadzony na różne sposoby, a także w sytuacji stosowania u pacjentów zróżnicowanych cenowo materiałów wszczepiennych. Dlatego też w zestawieniu dotyczącym kosztów wytworzenia procedury medycznej zarezerwowane zostało specjalne pole (zestawienie nr 2, cz.1, kolumna nr 9), w którym można podać przeciętny rzeczywisty koszt zużytych materiałów, uznanych przez dany zakład opieki zdrowotnej za wysokocenne, przypadający w okresie sprawozdawczym na jedną procedurę danego rodzaju. Odrębne prezentowanie przeciętnego kosztu zużytych materiałów wysokocennych i jednostkowego kosztu wytworzenia procedury danego rodzaju pozwala na właściwe oszacowanie kosztu typowego jej wytworzenia, gdyż incydentalne zużycie takiego materiału nie zaburza ustalonych na podstawie kosztów normatywnych proporcji pomiędzy nakładami na wykonanie w danym ośrodku kosztów poszczególnych rodzajów procedur.

Proporcje te stanowią bowiem podstawę tworzenia kluczy podziałowych niezbędnych do rozdzielenia rzeczywistych kosztów ogółem zaewidencjonowanych na tenże ośrodek kosztów. Jeżeli jednak materiały rzeczywiście są drogie, ale są stosowane rutynowo i zostały ujęte w kosztach normatywnych dla typowego wykonania danej procedury, to wówczas nieprawidłowością byłoby niewłączanie ich do kosztów ogółem. W takiej sytuacji pole dotyczące kosztów materiałów wysokocennych powinno pozostać puste.

Procedura medyczna jako „produkt wytwarzany” w ośrodku kosztów

Koncepcja rachunku kosztów procedur medycznych jest, co do zasady, zbliżona do podejścia stosowanego w zakładach produkcyjnych. Kalkulacja kosztów wytworzenia poszczególnych produktów wymaga wydzielenia miejsc świadczących różnego rodzaju usługi. Jest to tzw. podział na miejsca powstawania kosztów (MPK), czyli inaczej mówiąc ośrodki kosztów. Rozporządzenie wprowadziło zasadę ewidencjonowania wszystkich kosztów z uwzględnieniem kryterium rodzajowego według ośrodków kosztów w układzie podmiotowo-przedmiotowym. Jako nośniki kosztów określone zostały następujące wielkości:

  • w ośrodkach kosztów działalności podstawowej będących oddziałami szpitalnymi – osobodzień lub pacjent z przypisanymi na jego rzecz lekami i procedurami medycznymi,
  • w ośrodkach kosztów działalności podstawowej innych niż oddziały szpitalne – procedury medyczne (dotyczy poradni, laboratoriów, pracowni diagnostycznych, bloków operacyjnych).

Wydzielenie ośrodków kosztów działalności podstawowej powinno zostać dokonane na podstawie analizy działalności poszczególnych jednostek organizacyjnych o charakterze medycznym. Dotyczy to zwłaszcza pracowni diagnostycznych umiejscowionych przy oddziałach szpitalnych. Często zdarza się, że np. pracownia badań wysiłkowych, elektrofizjologicznych czy EKG, znajduje się w strukturze organizacyjnej np. oddziału chorób wewnętrznych lub oddziału kardiologicznego, ale wykonuje badania na rzecz innych miejsc w szpitalu np. innych oddziałów, ambulatorium itp. W takiej sytuacji konieczne jest oddzielenie tej pracowni z punktu widzenia ewidencji podmiotowo-przedmiotowej tak, aby koszty ponoszone z racji wykonywania badań diagnostycznych księgowane były na koncie pracowni, a nie oddziału.

Kolejnym przykładem może być blok operacyjny lub sala zabiegowa. Są to miejsca w szpitalu znajdujące się zazwyczaj w oddziałach chirurgicznych lub w oddziałach specjalistycznych typu: ginekologia, ortopedia, urologia itp.. Kryterium jednorodności usług medycznych wskazuje na konieczność traktowania tych miejsc jako odrębnych ośrodków kosztów działalności podstawowej. Należy zatem starać się przypisać tym miejscom koszty związane z ich funkcjonowaniem, ze szczególnym uwzględnieniem kosztów osobowych, materiałowych, amortyzacji aparatury medycznej, energii elektrycznej, sterylizacji i innych kategorii kosztowych specyficznych dla działalności tych ośrodków kosztów.

Ewidencja procedur medycznych

Ośrodki kosztów wykonujące procedury medyczne, mają obowiązek prowadzić ewidencję ich wykonań. Jest to bardzo istotny element rachunku kosztów procedur medycznych. Z jednej strony, informacja ilościowa jest niezbędna w procesie rozliczania kosztu wytworzenia poszczególnych badań i zabiegów, z drugiej strony prowadzenie ewidencji procedur medycznych pozwala na ustalenie rzeczywistego zakresu działalności diagnostycznej czy terapeutycznej danego ośrodka kosztów (pracowni diagnostycznej, laboratorium, bloku operacyjnego itp.) Ewidencja wykonanych badań i zabiegów powinna odnosić się do istotnych, z punktu widzenia rachunku kosztów, okresów rozliczeniowych. Dla potrzeb pilotażu jest niezbędne, by rejestracja wykonań prowadzona była w okresach miesięcznych oraz narastająco.

Ewidencja powinna obejmować wszystkie pozycje znajdujące się na wykazach poszczególnych ośrodków kosztów. Zakres takich wykazów powinien być uzgodniony z wykonawcami usług medycznych i stanowić podstawę rejestracji wykonań. Lista procedur medycznych powinna odzwierciedlać w sposób wyczerpujący całokształt działalności ośrodka – oznacza to, że wszystkie czynności medyczne powinny zostać nazwane i zakodowane zgodnie z Klasyfikacją ICD-9CM, zaś fakt ich każdorazowego wykonania musi zostać odnotowany w ewidencji. Obowiązek rejestrowania wystąpień poszczególnych badań i zabiegów leży po stronie wykonawców usług medycznych.

Opisanie „technologii wykonania” procedur medycznych z punktu widzenia zużycia zasobów – koszty normatywne

Technologia wykonania procedur medycznych powinna odnosić się do badań czy zabiegów jako czynności typowych i powtarzalnych tak, aby zakład opieki zdrowotnej mógł oszacować uśrednione koszty wystandaryzowanych wykonywanych u niego procedur medycznych.
Metoda kalkulacji kosztów jednostkowych badań i zabiegów polega na podzieleniu, w sposób wyczerpujący, całkowitych kosztów funkcjonowania danego ośrodka kosztów (poniesionych w przyjętym okresie rozliczeniowym) pomiędzy wszystkie procedury medyczne umieszczone na liście tego ośrodka. Podziału tego należy dokonać za pomocą skali punktowej opartej na kosztach normatywnych bezpośrednich. Skala punktowa przedstawia relację kosztową pomiędzy wszystkimi procedurami wykonywanymi w danym ośrodku kosztów.

Koszty normatywne bezpośrednie nazwane są w rozporządzeniu również liczbą jednostek kalkulacyjnych i spełniają rolę klucza podziałowego. Rozliczenie kosztów danego ośrodka pomiędzy wszystkie procedury w nim wykonywane odbywa się zgodnie z algorytmem podanym w rozporządzeniu. Dane niezbędne do tego rozliczenia to:

  • koszty normatywne bezpośrednie każdej procedury znajdującej się na liście MPK,
  • liczba wystąpień poszczególnych procedur w okresie rozliczeniowym (ewidencja),
  • koszt całkowity (bez kosztów ogólnego zarządu) poniesiony przez dane MPK w okresie rozliczeniowym.

W celu wyliczenia kosztów normatywnych bezpośrednich każdego badania i zabiegu, umieszczonego na wykazach poszczególnych ośrodków kosztów, dokonuje się opisu sposobu przeprowadzenia (technologii wykonania) danej procedury z punktu widzenia zużytych materiałów i pracy ludzkiej. Opis technologii przeprowadzenia procedury medycznej powinien koncentrować się na tych materiałach i sprzęcie medycznym, które są zużywane jednorazowo, lub których zużywalność jest możliwa do określenia, i które są istotne dla przeprowadzenia danej procedury.

Koszty normatywne bezpośrednie procedury medycznej oprócz kosztów materiałowych muszą zawierać także koszty związane z pracą osób wykonujących daną usługę medyczną. Pracochłonność poszczególnych procedur określona jest czasem ich trwania. Opisując dane badanie bądź zabieg, odnosimy się do czasu bezpośrednio poświęconego na jego wykonanie uwzględniając wszystkie jego etapy: przygotowanie, przeprowadzenie, opracowanie (wydanie, przekazanie) wyników. Jest rzeczą oczywistą, że czas nominalny osób zatrudnionych w danym ośrodku kosztów nie jest w 100% poświęcony na wykonywanie badań, czy zabiegów.

Rozpatrując sposób przeprowadzenia procedury pod kątem poniesionych kosztów osobowych powinniśmy koncentrować się na personelu medycznym biorącym bezpośredni udział w wykonaniu opisywanych i wycenianych czynności medycznych. Mając na uwadze szczególne podejście do procedur medycznych, jako wystandaryzowanego produktu, a nie konkretnego zdarzenia, określając koszty osobowe odnosimy się do przedstawicieli danej grupy zawodowo-płacowej (w tym personelu zatrudnionego na kontraktach), a nie osób identyfikowanych personalnie.

Na poziomie szpitala tworzony jest wykaz grup zawodowych wraz z odpowiednimi indeksami i uśrednionymi, w ramach grup, stawkami wynagrodzeń za pracę (w podziale na wynagrodzenia pracowników i na wynagrodzenia płacone w formie kontraktów medycznych). Szczegółowość takiego wykazu zależy od potrzeb i specyfiki danego zakładu opieki zdrowotnej oraz istotnego zróżnicowania wynagrodzeń w zależności od specjalności lekarskiej. Może też występować istotne zróżnicowanie wynagrodzeń w tej samej grupie zawodowej, ze względu na wykonywane zadania, co może prowadzić do konieczności uwzględnienia stawek wynagrodzeń dla danej grupy zawodowej, ale w konkretnym ośrodku kosztów, a nie uśrednianie w skali całej jednostki. Niekiedy można dokonać zróżnicowania wymienionych grup lekarzy także pod kątem stopnia specjalizacji, ma to jednak sens tylko wtedy, gdy kwalifikacje zawodowe istotnie różnicują poziom zarobków i jednocześnie standard wykonania pewnych procedur wymaga zaangażowania personelu medycznego o określonym poziomie wykształcenia.

Materiały i sprzęt nie biorące bezpośredniego udziału w procesie świadczenia usług medycznych – kalkulacja kosztów procedur

Kolejnym zagadnieniem związanym z opisem technologii przeprowadzenia danej procedury medycznej jest sposób podejścia do materiałów i osób nie biorących bezpośredniego udziału w wykonaniu badania, czy zabiegu, ale przypisanych do danego ośrodka kosztów. Chodzi tu o materiały piśmienne i biurowe, środki czystościowe, części zużywane do sprzętu komputerowego, wyposażenie pomieszczeń itd., a z kosztów osobowych – wynagrodzenia personelu pomocniczego, sekretarek medycznych, osób sprzątających itp.

Koszt tych elementów jest kosztem funkcjonowania danego ośrodka i rozliczony zostaje pomiędzy wszystkie wykonane w tym ośrodku procedury, za pomocą skali punktowej wynikającej z kosztów normatywnych. W związku z powyższym, elementy tego typu nie powinny znaleźć się w opisie procedury, ponieważ nie są z medycznego punktu widzenia niezbędne, są natomiast związane z miejscem wykonywania usług medycznych, zapewniając mu możliwość funkcjonowania.

Jednoznaczna identyfikacja materiałów i sprzętu medycznego stanowi problem „na styku” wykonawca – gospodarka materiałowa. W toku opisu technologii wykonania procedur medycznych należy zadbać o możliwie precyzyjne ustalenie następujących danych o materiałach zużywanych i sprzęcie medycznym: nazwa jednoznaczna dla użytkownika, magazyniera i służb księgowych; typ, rodzaj i firma produkująca; rodzaj opakowania – określenie zawartości w przyjętych jednostkach miary; jednostka miary (najlepiej fizyczna: gramy, mililitry, centymetry, ale także sztuka, komplet, para, etc.).

Powyższe dane decydują o jednoznacznej identyfikacji materiałów i sprzętu medycznego tak, aby możliwe było ustalenie jego ceny w bazie danych gospodarki materiałowej. Praktyka pokazuje jednak, że gospodarka materiałowa w dużej części zakładów opieki zdrowotnej prowadzona jest w sposób niedoskonały. Często pod tym samym indeksem zapisywane są różne rodzaje materiałów czy sprzętu medycznego lub dla tych samych rzeczy tworzy się nowe indeksy przy kolejnych dostawach. Zdarza się, że pod jednym indeksem np. dla igieł figurują zwykłe igły iniekcyjne, w cenie 1 gr za sztukę oraz igły biopsyjne po 35 zł za 1 igłę, co oznacza, że nie można prawidłowo wyliczyć kosztu przeprowadzenia biopsji lub wstrzyknięcia podskórnego.

Innym problemem jest posługiwanie się różnym nazewnictwem, dotyczącym zwłaszcza sprzętu medycznego, przez personel medyczny, służby księgowe, magazyniera i dostawców (np. venflon = kaniula = kaniula typu venflon, lub wąsy tlenowe = sztuczny nos = okulary tlenowe, itd.). W takiej sytuacji, dobrze jest ustalić wszystkie istniejące nazwy równoważne dla materiałów i sprzętu medycznego w danym zakładzie opieki zdrowotnej.

Materiały i sprzęt medyczny używane do wykonywania procedur medycznych stanowią pewien wycinek zasobów niezbędnych do funkcjonowania zakładu opieki zdrowotnej. Jednak ze względu na ich szczególną wagę w procesie świadczenia usług medycznych oraz koszt stanowiący pokaźny udział w łącznych kosztach szpitala warto zadbać o możliwie dokładne informacje dotyczące tych rzeczy (typ, wielkość, klasa czystości, sterylność itp.) pozwalające w sposób jednoznaczny ustalić ich ceny.

Materiały i sprzęt pochodzące z darów oraz dawnych zapasów

W niektórych ośrodkach kosztów wykonujących procedury medyczne wykorzystywane są materiały i sprzęt medyczny pochodzący z darów, czyli otrzymany bezpłatnie. Zdarza się, że w związku z tym nie są ujmowane w ewidencji księgowej. Aby prawidłowo oszacować koszty poniesione na wykonanie procedur, których sposób przeprowadzenia wymaga użycia wspomnianych materiałów, dary należy wycenić, a ich koszt uwzględnić zarówno w kosztach procedur jak i ośrodka kosztów. Darowizny winny wiec mieć odzwierciedlenie w ewidencji księgowej tak po stronie kosztów, jak i po stronie przychodów.

Warto także zwrócić uwagę na sytuacje, w których firmy handlujące aparaturą medyczną dostarczają wraz z zakupionym aparatem materiały zużywalne czy odczynniki, nie pobierając za nie pieniędzy. Po pewnym czasie zapasy tych materiałów kończą się i jesteśmy zmuszeni zakupić kolejną partię. Takie materiały należy wycenić po aktualnych cenach i dopisać do kosztów danego ośrodka w momencie rozpoczęcia użytkowania aparatu, a nie dopiero po dokonaniu koniecznego zakupu. W przypadku materiałów pochodzących z zapasów zgromadzonych przed wielu laty sposób postępowania jest taki sam jak opisany powyżej (aktualizacja cen).

Koszty pracy ludzkiej przy wycenie procedur medycznych

Koszt normatywny bezpośredni procedury medycznej składa się z kosztów materiałowych oraz kosztów pracy ludzkiej poniesionych na wykonanie określonych działań medycznych, czasami również z innych kosztów bezpośrednich, takich choćby jak usługi obce. Koszty osobowe wyliczamy, podstawiając średni koszt godziny pracy osoby z danej grupy zawodowej i mnożąc go przez czas trwania procedury wyrażony w przyjętej jednostce miary. Stawka wynagrodzenia (godzinowa) jest wielkością brutto (wraz z narzutami), która powinna także uwzględniać wypłacane dodatkowe wynagrodzenie roczne (tzw. trzynastka) oraz rezerwy na świadczenia emerytalno-rentowe, na odprawy i odszkodowania, na ekwiwalenty za niewykorzystane urlopy oraz na nagrody jubileuszowe, uśrednioną w ramach ustalonej grupy zawodowo-płacowej na poziomie danego ośrodka kosztów. Aktualizacja stawek wynagrodzeń powinna być dokonywana w dłuższych okresach. Zalecane jest posługiwanie się stawką średnioroczną, ponieważ uwzględnia ona wszelkie zmiany w kosztach osobowych rozłożone w czasie w sposób równomierny.

Amortyzacja aparatury medycznej – uwzględnianie w kosztach normatywnych procedur medycznych

Można powiedzieć z dużym prawdopodobieństwem, że większość badań i zabiegów wymaga użycia aparatury medycznej. Amortyzacja jest kosztem bezpośrednim ośrodka kosztów i obciąża koszt wytworzenia procedur zgodnie z ich kosztami normatywnymi i liczbą wystąpień. Praktyka jednak pokazuje, że są przypadki badań czy zabiegów, których koszty wynikają przede wszystkim z faktu użycia aparatury.

Omawiając znaczenie kosztu amortyzacji w kosztach procedur medycznych, nie można zapominać o często pojawiającym się problemie braku amortyzacji w kosztach. Może to być spowodowane wieloma przyczynami, z których najważniejsze to wcześniejsze całkowite zamortyzowanie się środka trwałego (np. aparatury medycznej) lub używanie środka trwałego nie będącego własnością zakładu opieki zdrowotnej w sytuacji, gdy nie występuje odpłatność za jego użytkowanie. W takich sytuacjach amortyzacja ta, nie będąc kosztem danego zakładu opieki zdrowotnej w danym okresie, nie wpływa na koszty wykonywanych w tym czasie procedur medycznych.

Jednak dla celów kalkulacji rzeczywistych kosztów wykonywania danych procedur medycznych w normalnych warunkach, konieczne staje się uwzględnienie amortyzacji środków trwałych niezbędnych do wykonywania tego typu usług. Należy przy tym pamiętać, by przy ustalaniu okresu amortyzacji i rocznej stawki amortyzacyjnej uwzględniać okres ekonomicznej użyteczności środka trwałego (a nie stawki amortyzacyjne ustalane dla celów podatkowych), na określenie którego wpływają w szczególności:

  1. liczba zmian, na których pracuje środek trwały,
  2. tempo postępu techniczno-ekonomicznego,
  3. wydajność środka trwałego mierzona liczbą godzin jego pracy lub liczbą wytworzonych produktów albo innym właściwym miernikiem,
  4. prawne lub inne ograniczenia czasu używania środka trwałego,
  5. przewidywana przy likwidacji cena sprzedaży netto istotnej pozostałości środka trwałego.

Nie należy kierować się stopą amortyzacji dla potrzeb ustalenia kosztów podatkowych, gdyż prowadzi to do istotnego zawyżania kosztów, a w przypadku gdy amortyzacja danego urządzenia nie stanowi z punktu widzenia podatkowego kosztu uzyskania przychodu, może prowadzić do jego zaniżania.

Koszty normatywne – ich specyfika i kluczowe znaczenie w kalkulacji kosztów procedur medycznych

Koszty normatywne wszystkich procedur umieszczonych na wykazie danego ośrodka kosztów wyznaczają relacje kosztowe zachodzące pomiędzy poszczególnymi pozycjami tego wykazu. Koszty normatywne nazwane w rozporządzeniu także liczbą jednostek kalkulacyjnych, spełniają (jak wcześniej wspomniano) rolę parametru alokacji łącznych kosztów ośrodka pomiędzy wykonane w nim procedury. Liczba jednostek kalkulacyjnych przypisanych do każdej procedury medycznej, czy też liczba punktów jej przypisanych, jest w rzeczywistości liczbą złotówek kosztów bezpośrednich przypisanych zgodnie z normatywem zużycia do danej procedury. W związku z tym relację kosztową zachodzącą pomiędzy procedurami można przedstawić za pomocą skali punktowej.

Taka skala punktowa jest względnie stała w dłuższych okresach, dopóki nie nastąpią istotne zmiany w technologii wykonania procedur lub nie zmieni się proporcja pomiędzy kosztami materiałów i pracy ludzkiej, jak również nie zmieni się wykaz procedur w danym ośrodku kosztów. Jest rzeczą oczywistą, iż koszty normatywne zmieniają się wraz ze zmianami cen poszczególnych elementów danej procedury, ale relacja kosztowa wyznaczana przez koszty normatywne pozostaje względnie stała.

Koszty ośrodków kosztów (poziom i struktura) – wpływ na jakość danych o kosztach jednostkowych procedur medycznych

Koszty wytworzenia badań i zabiegów rozliczane są w miejscach świadczących usługi medyczne, czyli w poszczególnych ośrodkach kosztów, zgodnie z algorytmem podanym w rozporządzeniu. Jak już wcześniej wspomniano, jednostkowy koszt wytworzenia procedury medycznej zależy od 3 wielkości: koszu normatywnego procedury, liczby jej wystąpień i kosztów łącznych ośrodka kosztów. Jeżeli nie zadbamy o prawidłową ewidencję księgową kosztów bezpośrednich i pośrednich poszczególnych ośrodków, to koszty jednostkowe procedur tam wykonywanych będą obciążone poważnymi błędami. Musimy zatem gromadzić i korygować koszty ośrodków kosztów według podanych niżej zasad.

Koszty materiałowe

Konieczna jest okresowa analiza wydruków pobrań magazynowych pod kątem prawidłowego przypisania poszczególnym ośrodkom koszów. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w rozchodach materiałów wymagane jest dokonanie odpowiednich korekt, a także zobowiązanie osób odpowiedzialnych (w poszczególnych ośrodkach) za wystawianie dokumentów źródłowych (zapotrzebowań magazynowych) do przestrzegania zasady oznaczania tych dokumentów kodem odpowiedniego ośrodka kosztów. Opisana sytuacja ma często miejsce w jednostkach organizacyjnych podzielonych na odrębne ośrodki kosztów, ale zarządzane przez tego samego kierownika, sekretarkę i pielęgniarkę oddziałową. Zdarza się to również w zakładach diagnostycznych, gdzie jedna osoba pobiera odczynniki dla wszystkich pracowni posługując się pieczątką jednego z ośrodków kosztów. Takie postępowanie powoduje błędne przypisanie kosztów materiałowych poszczególnym ośrodkom. Należy także zwrócić uwagę na zjawisko braku pobrań z magazynu materiałów, o których wiadomo, że są ciągle używane do wykonywania badań i zabiegów. Jeżeli obserwujemy taką sytuację w dłuższych okresach, np. kwartał czy półrocze, oznacza to korzystanie przez dany ośrodek z zapasów zgromadzonych w magazynkach podręcznych. Koszty materiałowe ośrodka kosztów są z tego powodu zaniżone. W praktyce powinno się ustalać zapas materiałów, które pozostają na koniec każdego okresu sprawozdawczego (np. miesiąc), gdyż nie zostały zużyte do wykonywania określonych procedur medycznych i przyjąć je na zapas materiałowy zmniejszając koszty zużycia tego okresu.

Koszt amortyzacji aparatury

Konieczna jest analiza i aktualizacja przypisania środków trwałych do właściwych miejsc powstawania kosztów. W przypadku korzystania kilku pracowni z tego samego aparatu (np. wirówka lub zamrażarka używane przez 3 pracownie mikrobiologiczne) koszty amortyzacji powinny zostać rozdzielone pomiędzy te pracownie proporcjonalnie do stopnia tego wykorzystania.

Koszty osobowe

Niezbędna jest analiza podziału personelu medycznego pomiędzy ośrodki kosztów, rozliczanie w czasie dodatkowych wypłat i aktualizacja zatrudnienia (bardzo często zdarza się, że wszystkie wynagrodzenia chirurgów księgowane są w koszty oddziału chirurgii, w związku z czym nie ma ich na bloku operacyjnym – taka sytuacja powoduje niedoszacowanie kosztów operacji). Okresowy wzrost kosztów osobowych w danym ośrodku, spowodowany np. wypłatą nagród jubileuszowych (jeżeli nastąpiła kumulacja takich wypłat dla kilku osób pracujących w danym ośrodku) nie może być księgowany w całości w koszty okresu, w którym nagrody te były wypłacone. Należy rozliczyć je w czasie, najlepiej w całym roku ponieważ są to składniki wcześniej przewidywalne (systematyczne rozwiązywanie rezerw utworzonych na ten cel).

Koszty darów i leczniczych środków technicznych z centralnej dystrybucji

Dary i przedmioty z centralnej dystrybucji muszą być wycenione i uwzględnione zarówno w opisach procedur, jak i w kosztach ośrodków kosztów, w których są wykorzystywane. Lecznicze środki techniczne powinny być ewidencjonowane na specjalnych kartach rozchodów, gdzie można je „adresować” bezpośrednio do określonej procedury wykonanej dla konkretnego pacjenta. Błędem jest ewidencjonowanie takich materiałów w kosztach oddziału, z którego „pochodził” pacjent. Postępowanie takie powoduje niesłuszne obciążenie kosztami tych materiałów kosztu osobodnia pobytu w oddziale.

Koszty remontów i wymiany części aparatów oraz urządzeń

Remonty pomieszczeń, wymiana okien czy centralnego ogrzewania są działaniami mającymi podnieść standard danego miejsca powinny być rozkładane przynajmniej na kilka lat. Z tego względu koszty remontów nie powinny wchodzić w koszty tylko tego okresu, w którym zostały poniesione, ale należy rozliczyć je w czasie, bądź poprzez odpowiednie zwiększenie odpisów amortyzacyjnych, gdy koszt remontu spowodował aktualizacje wartości środka trwałego, bądź poprzez dopisywanie do kosztów bieżącego okresu części poniesionych kosztów remontu. Koszt wymiany części aparatury medycznej lub innych urządzeń również powinien być rozliczony w czasie. Dotyczy to jedynie bardzo kosztownych napraw, wykonywanych rzadziej niż wynosi okres rozliczeniowy. Czas funkcjonowania wymienionych części może być określony przez producenta aparatów lub użytkownika na podstawie dotychczasowej praktyki. W czasie odpowiadającym przewidywanej żywotności winny być też rozliczane w koszty zakupy lamp do aparatury RTG itp., jak również inne wysokowartościowe części wymienne.

Koszty alokowane z innych ośrodków kosztów na ośrodki, w których wykonywane są procedury medyczne

Niezbędna jest weryfikacja parametrów alokacji, dążenie do powiązania rodzaju parametru ze specyfiką działalności danego ośrodka o charakterze pomocniczym np.:

  • koszty sterylizacji – liczba wysterylizowanych pakietów lub puszek,
  • koszty działu transportu – liczba przejechanych kilometrów itp.,
  • koszty energii zużytej przez poszczególne ośrodki powinny być kosztem bezpośrednim, ale w razie braku liczników należy potraktować je jak koszty pośrednie i rozdzielić za pomocą klucza podziałowego (dla energii elektrycznej może to być moc znamionowa zainstalowanych urządzeń, a dla energii cieplnej np. m2 powierzchni danego ośrodka lub liczba żeberek zainstalowanych grzejników).

Koszty ogólnego zarządu

Są to koszty związane z utrzymaniem komórek organizacyjnych i stanowisk pracy spełniających funkcje administracyjne, na przykład: sekretariat, kadry, radca prawny, dział administracyjno-gospodarczy, techniczno-eksploatacyjny, komórka księgowości, dział ekonomiczny, pracownicy magazynów, dozoru, konserwacji oraz inne stanowiska pracy wykonujące czynności o charakterze administracyjno-gospodarczym. W zakładach opieki zdrowotnej, w których skład wchodzą tzw. jednostki samobilansujące (oddziały, zakłady) część kosztów zarządu jednostki statutowej może obciążać oddziały (zakłady). W przyszłości mają one być elementem osobno negocjowanym z ubezpieczycielem (Narodowym Funduszem Zdrowia).

Bibliografia:

  1. www.bpz.gov.pl/old/file/zasady%20JGP.pdf
  2. http://piz.san.edu.pl/docs/e-XIII-4.pdf
  3. http://docs9.chomikuj.pl/284343483,0,0,Metodyka_wyceny_swiadczen_opieki_zdrowotnej.doc

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *